各县（市）区人民政府，市政府各部门、各派出机构、各直属单位：
《bet356体育在线：整合城乡居民医疗保险制度实施方案》业经2019年9月24日第十六届市政府第39次常务会议审议通过，现予印发，请认真贯彻执行。
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2019年9月27日
（此件公开发布）
bet356体育在线：整合城乡居民医疗保险制度的实施方案
为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进城乡经济社会协调发展和全面建成小康社会，按照全省的统一部署，市政府决定整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险（以下简称城乡居民医保）制度。根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，结合我市实际，现制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神，补齐民生短板，解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分问题，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
（二）基本原则
1．系统规划，整体衔接。要把整合城乡居民医保制度纳入全民医保制度建设和深化医改全局系统规划，突出医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助以及商业健康保险的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
2．立足基本，保障公平。立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担与基金承受能力，尽力而为，量力而行，保障城乡居民公平享有基本医保待遇和大病保险待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
3．因地制宜，稳步实施。结合我市实际，在系统论证和精准测算的基础上制定具体办法及配套政策，确保基金收支平衡。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理好制度并轨期间的有关问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。
4．市级统筹，提升效能。同步提升城乡居民医保统筹层次，增强基金抗风险能力。深入推进支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。建立城乡统一的经办服务体系和医疗保障信息管理系统，调动社会力量参与经办服务，提升经办管理服务效能。
（三）主要目标
2019年底前，制定出台《bet356体育在线：城乡居民基本医疗保险暂行办法》及配套政策措施；完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，在全市范围内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。
二、整合基本制度
（一）统一覆盖范围
实施全民参保计划，坚持自愿参保原则，保障城乡居民公平享有基本医疗保险的权利。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民和城镇非从业居民。允许持有我市居住证的非本地户籍居民及其未成年子女参加我市城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。城乡低保、特困人员、生活困难的重度残疾人，可选择参加城乡居民医保，参保年限不计入职工医保参保年限。城乡居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民医保，要完备参保登记信息，避免重复参保。
（二）统一筹资标准
城乡居民医保实行统一的筹资标准，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。合理划分政府和个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立与我市经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。切实做好城乡居民医保参保筹资工作，将城乡居民医保政府补助纳入各级财政年度预算安排，及时足额拨付到位。2020年政府人均补助标准不低于540元，个人缴费标准为人均280元，其中成年人310元，未成年人200元。城乡医疗救助对象以及建档立卡贫困人口参保的个人缴费部分，按规定给予全额资助。
（三）统一待遇水平
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡居民的待遇水平，统一保障范围和支付标准，完善门诊和住院保障政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障。稳定住院保障水平，合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，对统筹区域内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。继续推进分级诊疗，拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，推动疾病轻重分治，引导群众在基层就医。完善城乡居民医保门诊统筹和门诊规定病种政策，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。
（四）统一医保目录
统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定。推进医保目录标准化和信息化建设，逐步建立完善城乡统一规范的药品代码数据库、诊疗项目和高值医用材料数据库。对于整合前已在新农合普遍实施，整合后未列入基本医保目录且无法替代的个别保障项目，经省医保、财政部门确认后，按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。
（五）统一定点管理
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，探索实施区域定点医疗机构规划管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。按照“先纳入后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，在2019年年底前按有关要求完成信息系统接入和医保服务协议签订等工作，未按时完成的，终止定点协议。优先将基层医疗机构纳入定点范围，合理确定乡镇定点医疗机构。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。着力深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额支付。
（六）统一基金管理
将新农合基金与城镇居民医保基金合并，设立城乡居民医保基金，纳入市级医疗保障基金财政专户，实现全市基金统收统支。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金管理实行“收支两条线”，独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于滚存结余基金统一上划市级财政专户；已出现缺口的，由原统筹县（市）区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。
加强城乡居民医保基金预算管理，基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。可以预拨定点医药机构一定的周转金并及时结算医保基金，切实减轻定点医药机构垫付资金的压力，并防止出现延期支付参保人员待遇问题。
三、统一大病保险
整合城乡大病保险制度，全市统一筹资标准、待遇政策和管理服务。按照省政府规定标准提高城乡居民大病保险人均筹资水平，增强大病保险的保障作用。大病保险起付线统一为上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体大病保险起付线降低50%。报销比例统一从60%起步，每增加5万元报销比例增加5个百分点，最高报销比例70%，报销额度不设置封顶线。城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群体报销比例按最高比例支付。统一并完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，加强大病保险与城乡居民医保、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。
规范城乡居民大病保险招投标与合同管理，依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。加强对商业保险公司经办大病保险的指导、监管，及时分析基金运行和待遇支付情况，促进商业保险机构提高管理服务效率，优化服务流程，全面实现一单制结算，确保参保人员及时便捷地享受大病保险待遇。
四、提升管理服务效能
（一）全面做实市级统筹
坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则，全面做实城乡居民医保市级统筹。2019年底前全市实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一，并设立市级城乡居民医保基金财政专户（或财政账户分账户）；2020年开始，实现基金统收统支。市、县（市）区两级政府要夯实分级管理责任，认真做好参保登记、财政补助和基金监管等工作，共同保障城乡居民医保基金安全。
（二）健全经办服务体系
理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，将新农合经办机构整合到医疗保障事务中心，将新农合信息系统整合到城镇居民医保信息系统。加强经办队伍能力素质建设，改进服务手段和管理办法，完善委托商业保险公司经办的管理模式和考核办法。优化经办服务流程，建立健全内部控制和风险管理制度。加强医保行政部门对经办机构的行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。
（三）加强信息系统建设
按照国家和省相关信息化建设标准和要求，不断完善城乡居民医保信息系统建设，加快推进农村居民持卡就医，全面实现基本医保、大病保险和医疗救助 “一站式”即时结算。依据标准统一、数据集中、服务延伸的原则，强化现有医保信息系统的硬件支撑、软件功能及网络接入能力，着力做好公共服务平台、业务管理系统等重点项目建设。推进城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、民政部门社会救助等的业务协同和信息共享。加强对大数据的应用，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。加强异地就医直接结算服务，将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。
（四）推进支付方式改革
结合基金预算管理，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点，控制医疗费用不合理增长。
五、防范基金风险
（一）加强医保基金监管
坚决打击欺诈骗保行为，保持高压态势，切实保障基金安全。创新监管方式，通过智能监控、大数据筛查、人脸识别等信息技术手段，实现对定点医药机构监督检查全覆盖，提升监管实效。建立完善举报平台，规范举报处理流程，落实举报奖励办法，鼓励社会力量参与监督。加强行政执法与刑事司法衔接，推进依法监管、部门联动综合监管。推进诚信体系建设，促进医药行业自律。
（二）防控基金运行风险
加强医保基金预决算管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案。努力提高医保基金精算管理水平，建立与筹资水平和基金结余相适应的待遇动态调整机制。坚决守住基金不发生系统性风险的安全底线，确保基金安全可持续。
（三）规范医疗服务行为
充分运用行政手段和法律手段，加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议，坚决遏制过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院、虚构医疗服务等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。加强医德医风建设和医疗队伍管理，增强医护人员的纪律意识和责任意识，不断提升医疗服务的质量和效益。
六、做好组织实施
（一）加强组织领导
整合城乡居民医保制度是深化医药卫生体制改革、推进医疗、医保、医药联动改革的重要工作任务，关系全市城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各级政府和各有关部门要充分认识此项工作的重要意义，精心组织，统筹推进，落实好人员和经费保障，确保整合工作平稳有序推进。
（二）明确责任分工
市政府对整合城乡医保制度作出部署，明确时间表、路线图；各县（市）区政府要认真做好机构划转、基金上解、落实政府补助等工作；各乡镇（街道办事处）、村（社区）负责做好辖区内组织宣传工作，积极引导参保，并在整合期间按照原征缴模式负责保费收缴，及时上缴财政专户，确保基金安全。医疗保障部门牵头负责城乡医保制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作，建立定期调度和通报制度，会同有关部门积极协调解决整合工作中遇到的问题；财政部门负责完善基金财务会计制度，落实政府补助，保障城乡居民医保经办服务工作经费，会同相关部门做好基金监管工作；税务部门负责做好城乡居民参保的缴费工作，建立符合城乡居民特点的征缴模式，并实现与医保经办业务系统紧密衔接和信息共享，保证城乡居民参保缴费更加及时、便捷；编制部门负责理顺管理体制，完善机构设置；卫生健康部门负责加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作；审计部门负责做好城镇居民医保和新农合基金以及大病保险基金的审计工作；社会保障中心负责城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作；银保监部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；教育、民政和扶贫办等部门负责协助做好学生、城乡贫困人口等特定群体的参保组织工作。
（三）做好宣传工作
加强政策宣传，以通俗易懂的方式让城乡居民了解医疗保障权益和经办服务流程。加强舆论引导，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。